Otázniky nad mliekom

O neznášanlivosti mliečneho cukru

Mlieko je dôležitou súčasťou zdravej výživy. Je prvou základnou potravinou - a po celých šesť mesiacov dojčaťa aj jedinou - s ktorou sa človek vo svojom živote stretáva. Už aj malé deti vedia, že mlieko je zdravé. Avšak tak ako každá minca má líce a rub, tak mlieko okrem výborných stránok má aj opačné, u niektorých jedincou totiž môže vyvolávať rôzne ťažkosti. Jednou z nich je aj neznášanlivosť mliečneho cukru - intolerancia laktózy.

Čo je laktóza?

Laktóza je mliečny cukor, ktorý sa v statočnej aktivity enzýmu (laktázy) hovoríme o neznášanlivosti mliečneho cukru. Po vypití mlieka sa laktóza v tenkom čreve nedokáže štiepit, ba naopak, kvasí tam. Do čreva sa vylučuje vačšie množstvo vody a účinkom črevných baktérií vzniká väčšie množstvo plynov. Napriek tomu, že sa časť týchto vytvorených plynov vtrebáva, vznika pocit nafúkania a zvýšenej plynnatosti. Organické kyseliny súčasne chemicky dráždia sliznicu čreva, v dôsledku čoho vznikajú kŕče, bolestivosť a zvýšená črevná peristaltika. Zvýšená črevná motilita s vyšším obsahom tekutiny vedie k hnačke. Stolice môžu byť striekavá, spenené a kyslo zapáchajúce. Tieto ťažkosti sú typické najmä u dojčiat, u ktorých môžu vzniknúť až chronické poruchy výživy. Všetky uvedené príznaky sa nemusia vždy objaviť. Hnačkovitá stolica nie je podmienkou. Najmä u väčších detí sa môžu vyskytovať len niektoré z uvedených príznakov. Intolerancia laktózy môže byť u detí jednou z príčin opakujúcich sa bolestí brucha, aj bez hnačkovitej stolice.

Aká je príčina poruchy trávenia laktózy?

1. Vrodený deficit laktázy, enzýmu štiepiaceho mliečny cukor. Táto príčina je zriedkavejšia a môžeme sa s nou stretnúť v novorodeneckom veku.
2. Fyziologický deficit laktázy.
          Keďže človek je cicavec, jeho prirodzenou stravou je v prvých mesiacoch života materské mlieko. Z hľadiska vývoja človeka je teda samozrejmé, že najvyššia aktivita enzýmu na trávenie mliečneho cukru je v období dojčenia, keď je mlieko jedinou potravou. Z toho vyplýva, že aktivit aenzýmu klesá po období dojčenia a že by nemala mať pre človeka už ďalšie opodstatnenie. Človek sa však naučil piť aj mlieko zvierat. Čo viedlo v jeho fylogenetickom vývoji k potrebe zachovania tolerancie laktózy. Nie každý jedinec toleroval mlieko rovnako. Zvýhodnený boli tí, u ktorých genetickou odchýlkou pretrvávala vyššia aktivita štiepiaceho enzýmu až do dospelosti. Selektívny výber jasne uprednostňoval jedincou, ktorí tolerovali mliečny cukor, čo postupne človeku umožnilo tolerovať vo výžive mlieko zvierat. V severských krajinách, kde je málo slnečného žiarenia, a tým menej vitamínu D, ktorý vzniká práve jeho účinkami, sa jeho nedostatok kompenzoval práve lepšou schopnosťou trávenia mlieka. Tento prirodzený vývoj viedol k tomu, že sa v severských krajinách u obyvateľstva vyskytuje menšie percento intolerancie laktózy, zatiaľ čo v južných krajinách je vysoké. U afrických černochov sa uvádza 75 až 80% obyvateľov, ktorí nevedia tráviť mliečny cukor. V našej zemepisnej šírke sú to 4 až 28%. Na základe uvedeného vývoja človeka a jeho potrieb je zrejmé, že u niektorých jedincou klesá aktivita laktázy už po druhom roku života prirodzeným spôsobom bez toho, aby išlo o ochorenie. Je známe, že mnoho väčších detí a dospelých sa z týchto dôvodov mlieku vyhýba.
3. Sekundárna intolerancia laktózy
          Vzniká pri poškodení črevnej sliznice, či už zápalom, črevnou infekciou, účinkom liekov alebo žiarenia. U detí sa najčastejšie môžeme stretávať práve s prechodnou poruchou trávenia mliečneho cukru po prekonanom városovom alebo parazitárnom hnačkovom ochorení. U malých dojčiat je typickým príkladom hnačka spôsobená rotavírusmi, ktorá môže dlhodobo pretrvávať, avšak po vyradení mlieka zo stravy sa stolice upravia. Tento stav je, našťastie, prechodný, lebo črevná sliznica sa postupne zotaví a dieťatko znovu mlieko dobre toleruje.

Ako zistíme, že dieťa má intoleranciu laktózy a nie alergiu na mlieko?

Intolerancia laktózy nie je alergia na mlieko! Pri alergii na kravské mlieko môže byť trávenie mliečneho cukru v poriadku a napriek tomu sa dieťa nemá dobre, má riedke stolice a celkovo neprospieva. Príčinou môže byť alergia na bielkovinu kravského mlieka. Pri alergii sú celkom iné liečebné opatrenia ako pri poruche trávenia mliečneho cukru, preto je dôležité odlížiť, ktorá zložka mlieka je pre dieťa nevyhovujúca. Určenie správnej diagnózy pri podozrení na ťažkosti v súvislosti z mliekom je vždy v rukách lekára. Na potvrdenie poruchy trávenia mliečneho cukru sa využívajú viaceré diagnostické metódy. Z nich najčastejšie sa používa laktózo-tolerančný test, pri ktorom sa dieťaťu podá laktóza a v určitých intervaloch sa z krvi určuje hladina cukru. Najspoľahlivejšou a zároveň najšetrnejšou metódou na stanovenie diagnózy je výdychový laktózo-tolerančný test. Dieťa vypije laktózu a v určených intervaloch dýcha do prístroja, v ktorom sa analyzuje množstvo vodíka vo vydychovanom vzduchu, ktorý sa dostávado pľúc krvou z tenkého čreva v prípade, ak sa laktóza neštiepi, ale rozkladá účinkom baktérií.

Možno liečiť intoleranciu laktózy?

Kauzálna (príčinná) liečba nie je možná, lebo trvalo zníženú aktivitu enzýmu nemožno znovu aktivovať. Preto sa v liečebných postupoch uplatňujú najmä dietické opatrenia. Začíname s diétou bez laktózy, s postupným pridávaním v malom množstve, pričom priebežne zisťujeme hranicu znášanlivosti. Väčšina veľkých detí a dospelých znáša pri jednorázovom podaní najviac 5 až 8g laktózy (1/2 šálky mlieka). Pri odporučení lekárom diéty s obmedzením laktózy - mliečneho cukru sa niekedy stáva, že rodič je len málo informovaný, čo môže jeho dieťa konzumovať. Často sa mlieko a mliečne výrobky pacientom prísne zakazujú. Tento postup nie je najvhodnejší. Obmedzujeme použitie sladkého mlieka, povolené je kyslé mlieko a ostatné mliečne výrobky vzniknuté mliečnym kvasením a dozrievaním. Jogurty pacienti dobre tolerujú napriek tomu, že obsah laktózy je v nich vyšší ako v mlieku. Sú v nich však prítomné baktérie, ktoré prispievajú k štiepeniu laktózy.
Nižší obsah laktózy majú nasledujúce mliečne výrobky (uvedené v poradí so znižujúcim sa obsahom laktózy): smotana, tvaroh, šľahačka, ementál, kyslé mlieko, eidm, tavené syry, maslo. Lepšie sa znáša mlieko po mastnom jedle, lepšie sa toleruje šľahačka, kakao alebo čokoláda. Pri uvedených potravinách, ktoré sú pri zažívaní ťažšie, pri ich spomalenom vyprázdňovaní zo žalúdka aj znížené množstvo enzýmu na trávenie v tenkom čreve dokáže postupne malé dávky spracovať. Zistilo sa, že aj mlieko s čajom organizmus dobre toleruje, pretože tanín obsiahnutý v čaji tiež spomaľuje prechod tenkým črevom.
Samostatné diétne opatrenia treba aplikovať pre detí najnižšej vekovej skupiny - dojčatá a batoľatá, kedy je mliečna potrava po dlhý čas jedinou a po šiestom mesiaci najdôležitejšou súčasťou ich výživy. V súčastnosti sa už vyrábajú aj mlieka s minimálnym obsahom laktózy, prípadne bezlaktózové mlieka. V prípade intolerancie laktózy môžu byť plnohodnotnou stravou táchto najmenších detí.

              MUDr. Iveta Čierna

Keď mliečko nepadne na úžitok...

Podľa údajov Svetovej zdravotníckej organizácie žije na svete takmer 50 miliónov ľudí, ktorí zo zdravotných dôvodov nemôžu konzumovať kravské mlieko. Príčiny tohto stavu môžu byť v zásade dve :

1. Intolerancia laktózy sa prejavuje neschopnosťou organizmu rozložiť mliečny cukor laktózu v dôsledku nedostatku príslušného enzýmu (laktázy). V prípade, že sa nestrávená laktóza dostane až do hrubého čreva, rozkladá sa tam za vzniku plynných substancií (metán, vodík) a štiepnych produktov (kyselina mravčia, kyselina octová, formaldehyd), ktoré pôsobia veľmi dráždivo na sliznicu čreva. Ak človek trpiaci nedostatkom laktázy vypije kravské mlieko, v priebehu 30 minút až 2 hodín sa dostavia bolesti brucha, kŕče, nevoľnosť, nadúvanie, hnačka, prípadne ťažkosti s dýchaním - ktoré môžu pretrvávať až tri dni.

   Intoleranciou laktózy trpí 70-90% obyvateľov Afriky, Ázie a Stredomoria. U európskej populácie je situácia omnoho priaznivejšia. Len 10-15% belochov sa musí vyhýbať z tohto dôvodu konzumácii kravského mlieka. Nedostatok enzýmu laktázy môže byť vrodený, ale môže byť aj dôsledkom niektorých ochorení, napr. gastroenteridíty alebo celiakie. U časti dospelých jedincov klesá aktivita laktázy s vekom . S intoleranciou laktózy sa stretávame preto skôr u dospelých vo veku nad 25 rokov, ale postihuje aj dojčatá.

2. Alergia na proteíny kravského mlieka je ochorenie, pri ktorom imunitný systém alergického jedinca tvorí protilátky proti bielkovinám v mlieku (kazeínu a/alebo laktoglobulínu). Prejavy alergickej reakcie môžeme podľa typických symptómov rozdeliť do nasledovných skupín:

         a) dermatologické – ekzém, atopická dermatitída
         b) respiratórne – alergická nádcha, bronchitída, astma
         c) gastrointestinálne - nevoľnosť, bolesti brucha, hnačka alebo zápcha

   Toto ochorenie je typické pre deti od narodenia do veku 10-15 rokov, pričom počet detí s touto diagnózou sa neustále zvyšuje. Na Slovensku trpia alergiou na bielkoviny kravského mlieka 3 % detí. V celosvetovom meradle sa odhaduje, že kravské mlieko je príčinou každej desiatej potravinovej alergie.

Deti i dospelí trpiaci vyššie spomenutými ochoreniami sa musia vyhýbať konzumácii kravského mlieka a to buď doživotne ( v prípade intolerancie laktózy) alebo dočasne ( v prípade alergie na proteíny kravského mlieka). Zatiaľ čo intolerancia laktózy umožňuje mnohým pacientom konzumovať mlieko aspoň v malom množstve a v primeranom množstve aj kyslo mliečne výrobky, deti i dospelí trpiaci alergiou na mliečne bielkoviny sa musia dôsledne vyhýbať nie len mlieku, ale aj všetkým mliečnym výrobkom.

Špeciálne dietetické prípravky pre dojčatá

Diéta spočívajúca vo vylúčení mlieka z každodennej stravy skrýva v sebe reálne nebezpečenstvo, že pacient bude trpieť nedostatkom vápnika, ako aj vitamínov D a B. Zvlášť nebezpečnou sa môže takáto diéta stať u malých detí po ukončení dojčenia, pre ktoré je mlieko základnou potravou. Pre týchto najmenších pacientov sú určené špeciálne dietetické prípravkyá vyrábané holandskou firmou Nutrícia, ktoré je v odôvodnených prípadoch možné podávať aj novorodencom od prvého dňa života

Dojčatám trpiacim intoleranciou laktózy je určený prípravok Nutrilon low lactose, kompletný prípravok dojčenskej mliečnej výživy vyrobený na báze mliečnej sušiny s nízkym obsahom laktózy, ktorý sa svojimi zložením a vstrebávacími vlastnosťami blíži materskému mlieku.

Nutrilon pepti je výživovo kompletný dojčenský hypoalergénny prípravok s vysoko hydrolyzovanou srvátkovou bielkovinou. Je určený dojčatám alergickým na bielkoviny kravského mlieka, ale aj deťom, u ktorých je v tomto smere pozitívna rodinná anamnéza.

Univerzálny prípravok pre dojčatá, ktorých akékoľvek ochorenie vylučuje konzumáciu kravského mlieka je Nutrilon soya - nutrične kompletný prípravok na základe sójovej bielkoviny, sušiny kukuričného sirupu a rastlinného tuku. Neobsahuje ani laktózu ani kazeín či laktoglobulín.

Kozie mlieko

V súvislosti s alergiou na bielkoviny kravského mlieka bolo publikovaných viacero štúdií popisujúcich úspešnú substitúciu kravského mlieka vo výžive mliekom kozím. Toto riešenie však býva zvyčajne iba krátkodobé. Nakoľko charakter bielkovín kozieho mlieka je podobný bielkovinám kravského mlieka, po niekoľkých mesiacoch sa zvyčajne prejaví aj alergia na tento druh mlieka. Aj z tohto pravidla však existujú výnimky.

Sójový nápoj

Pre staršie deti s intoleranciou laktózy sú na trhu k dispozícii kravské mlieka so zníženým obsahom laktózy alebo mlieka bezlaktózové. Avšak rovnako ako konzumenti s alergiou na bielkoviny kravského mlieka, majú možnosť začleniť do svojej výživy aj tzv. sójový nápoj, ktorý sa získava zo sóje, vopred namáčanej v studenej vode po dobu 10 –12 hodín. Po nabobtnaní je sója zomletá spolu s vodou a uvarená. Po uvarení sa zmes separuje, čím sa získa tekutý podiel – sójový nápoj, ktorý sa svojím zložením a konzistenciou podobá kravskému mlieku. Môže sa používať nielen na priamu konzumáciu, ale aj na varenie a pečenie. Sójové nápoje vo všeobecnosti delíme na prírodné a rekombinované:

a) prírodný sójový nápoj spoznáme na základe pomeru obsahu bielkovín a tukov, ktorý by mal byť približne 1:1. Na našom trhu je zatiaľ v tejto kvalitatívnej triede dostupný jedine sójový nápoj americkej firmy Prowamel, ktorý je na slovenské pomery veľmi drahý. V priebehu tohto roka sa však dočkáme aj slovenského výrobku tej istej kvality, ktorého cena by mala byť porovnateľná s cenou kravského mlieka.

b) rekombinovaný sójový nápoj, v ktorom pomer základných výživných látok nemusí a často ani nezodpovedá pomerom v sóji. Napr. firma ASP s.r.o Divina vyrába a distribuuje rekombinovaný práškový sójový nápoj pod názvom „Sušený sójový nápoj, sójová náhradka mlieka“. Tento nápoj však nie je vyrobený zo sójových bôbov, ale z kukuričného sirupu a sójového oleja. Obsahuje aj sójový lecitín, prírodné farbivá, emulgátory a stabilizátory. Obsah bielkovín v tomto nápoji je 10x nižší ako v prírodnom sójovom nápoji, naopak obsah sacharidov je v porovnaní s prírodným sójovým nápojom vyšší 60x (tabuľka č.1). Tvrdenie, že tento nápoj môže byť použitý vo výžive ako náhrada kravského mlieka je zavádzajúci a v prípade detí priamo zdravie ohrozujúci, pretože dochádza k závažnej bielkovinovej nedostatočnosti.

Vzhľadom na výrobcom deklarované zloženie sušeného sójového nápoja firmy ASP a uvedený obsah bielkovín sa vynára otázka, akého pôvodu sú tieto bielkoviny, keď hlavnými zložkami nápoja je sójový olej a kukuričný sirup ? Podľa doterajších skúseností sa po konzumácii rekombinovaných sójových nápojov prejavujú symptómy alergickej reakcie u mnohých detí alergických na mliečnu bielkovinu. Tento prejav je potom rodičom a následne i lekárom často vyhodnotený ako alergia na sóju. Je však možné, že výrobca pridáva do týchto nápojov bielkovinovú zložku, ktorá nie je deklarovaná v zložení výrobku. Ak by sa preukázalo, že touto pridávanou zložkou je napr. kazeín (bielkovina vyskytujúca sa v kravskom mlieku), bola by konzumácia týchto sušených sójových nápojov firmy ASP absolútne nevhodná pre deti trpiace alergiou na proteíny kravského mlieka.

Orechové nápoje

Z menej známych no nutrične veľmi zaujímavých nápojov možno spomenúť tzv. orechové nápoje, ktoré majú veľmi dlhú tradíciu najmä u pôvodných obyvateľov Severnej Ameriky. Pripravujú sa veľmi jednoducho - zmixovaním vopred namočených orechov s vodou v pomere 1:2. Možno ich osladiť medom alebo čerstvou ovocnou šťavou. V zásade možno použiť akýkoľvek chuťovo vyhovujúci druh orechov, ale najrozšírenejší je mandľový nápoj a kešu nápoj. Deťom do 1 roka sa odporúča nápoj tesne pred konzumáciou precediť cez husté sitko.

              RNDr.Gabriela Sabolová